Нужна ли операция при варикоцеле? или загадка варикоцеле

В тех случаях, когда спермограмма "хорошая" и большиство андрологов Вам скажут что не в мужском факторе дело и что оперировать не надо, необходимо сдать анализ спермы на дефрагментацию ДНК (TUNEL) и на оксидативный стресс(ROS).

Из личного опыта, хочу сказать что с высоты 25 летнего стажа в изучении бесплодия при варикоцеле, в большинстве случаев лучше оперировать чем ждать пока сперма окончательно не ухудшится.

Подробно Вы сможете больше узнать о варикоцеле кликнув ссылку "разделы" в главном меню.

 

Варикоцеле (от лат. varix—pacширение вены и греч. kele — опухоль, вздутие), узловатое расширение и удлинение вен семенного канатика. Встречается преимущественно в возрасте 17—30 лет. Причина развития варикоцеле: усиление притока крови к яичкам и затруднение её оттока, например при сдавлении вен семенного канатика в паховом кольце, наступающее при физическом перенапряжении, длительное пребывание на ногах

В основе развития варикоцеле лежит слабость венозных стенок.

По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) варикоцеле встречается среди мужчин в 15-17% случаев. Однако при обследовании с использованием ультразвуковых методов варикоцеле обнаруживается у 35% мужчин репродуктивного возраста.

Как правило, варикоцеле бывает только с одной стороны – слева (80–98%). Это объясняется особенностями впадением вен яичка справа и слева. Двустороннее варикоцеле встречается в 2-12% случаев, в то время как изолированное правостороннее варикоцеле выявляется лишь в 3-8% случаев.

Симптомы варикоцеле

В большинстве случаев это заболевание начинается в пубертальный период, быстро достигает какой-то степени и больше не прогрессирует. Варикоцеле может никак себя не проявлять, и диагноз устанавливается случайно, при проведении каких-либо медицинских осмотров.

Чаще всего варикоцеле протекает бессимптомно. Пациенты отмечают увеличение, левой половины мошонки, незначительные «тянущие» ощущения в области яичка, мошонке ив паховой области на стороне поражения, усили­вающиеся при ходьбе и физической нагрузке, половом возбуждении. При выраженном варикоцеле отвислая мошонка мешает ходьбе и отмечается уменьшение левого яичка со значительным увеличе­нием мошонки и контурированием извитых вен.

Основным осложнением и другим симптомом варикоцеле является бесплодие. В лабораторных анализах спермы такого пациента обнаруживается снижение количества сперматозоидов и их подвижности, их морфологии.

По тому, насколько сильно расширены вены яичка и семенного канатика, различают 4 степени варикоцеле:

0 степень ( субклиническая форма) - вены яичка не прощупываются руками, их варикозное расширение определяется только инструментально (УЗИ, допплерография).

1 степень - расширение вен прощупывается в положении стоя на высоте пробы Вальсальвы (при напряжении мышц передней брюшной стенки), в положении лежа варикоцеле не определяется.

2 степень - расширенные вены прощупываются в положение стоя, и в положение лежа.

3 степень - расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом.

Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую.

Причины и факторы риска варикоцеле

Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны, которые существуют в венах, и которые должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик.

Другая причина варикоцеле заключается в особом анатомическом взаимоотношении почечной вены и верхней мезентериальной артерии с образованием так называемого аортомезентериального «пинцета».

Постепенно, под воздействием повышенного давления, вены начинают увеличиваться в размерах, растягиваться, расширяться. В зависимости от прочности стенок вен у разных людей и от величины венозного давления, такое растяжение может достигать разных степеней. Венозная сеть вокруг яичка становится все больше и больше, и в выраженных случаях яичко оказывается как бы погруженным в губку из венозных сосудов. Такая кровяная «подушка» из венозных сосудов вокруг яичка приводит к тому, что терморегулирующая функция мошонки утрачивается, и яичко перестает охлаждаться. Следовательно, пониженной температуры, необходимой для выработки сперматозоидов, больше нет, и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. Именно поэтому варикоцеле является одним из основных факторов мужского бесплодия.

Таким образом, факторами бесплодия при варикоцеле являются:

  • Повышение температуры в яичке до температуры тела (в норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза (по этой же причине яички «вынесены» за пределы брюшной полости в мошонку).
  • Обратный заброс биологически активных веществ из почек, надпочечников в яички.
  • Гипоксия (кислородное голодание, ишемия) яичка.
  • Накопление свободных радикалов в ткани яичка (являющихся сильными клеточными ядами), которые повреждают их.

Осложнения варикоцеле

Если рассмотреть структуру причин мужского бесплодия, варикоцеле является основным фактором, вызывающим инфертильность:

  • у 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек,
  • у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Таким образом, лечение варикоцеле прежде всего должно быть направлено на профилактику и лечение мужского бесплодия

Диагностика варикоцеле

Для диагностики варикоцеле в ряде случаев достаточным бывает проведения осмотра и пальпации «лозовидного» (гроздьевидного) сплетения (в виде виноградной лозы, грозди) при положении пациента стоя. Более отчетливые результаты пальпации получают при пробе Вальсальвы (проба с натуживанием: при повышении давления в брюшной полости кровенаполнение вен яичка увеличивается).

Если увеличение вен значительное, и диагноз не оставляет сомнений, то дополнительного обследования не требуется.

«Золотым стандартом» в диагностики варикоцеле является ультразвуковое сканирование с применением эффекта Допплера, при котором оценивается объем яичек, скорость ретроградного венозного кровотока и его продолжительность.Хочу подчеркнуть, что далеко не все врачи ультразвуковой диагностики владеют методикой УЗИ чтобы "поймать" ретроградный патологический венозный рефлюкс.

Допплерография или УЗИ мошонки в положениях лежа и стоя должны обязательно проводиться всем мужчинам при бесплодии и при болях в яичках.

Помимо всего сказанного, при варикоцеле обязательно должна быть сделана спермограмма. Необходимо проведение не менее двух исследований с интервалом в 4-12 нед. Также обязательным является половое воздержание перед сдачей спермограммы в течение от 2 до 5 дней.

Лечение варикоцеле

Как и при варикозном расширении вен на ногах, единственно реальным способом лечения является операция в той или иной форме.

С другой стороны, поскольку варикоцеле – заболевание неопасное и как правило бессимптомное, само по себе его обнаружение у взрослого мужчины не является показанием к операции.

Оперативное лечение требуется в следующих случаях:

  1. Наличие болей в области яичка.
  2. Мужское бесплодие (за счет снижения количества, качества и подвижности сперматозоидов).
  3. Эстетический дефект в области мошонки.
  4. Прекращение роста пораженного яичка при половом созревании.
  5. При «нормальной спермограмме», необходимо дополнительно сдать анализ на дефрагментацию ДНК сперматозоидов (TUNEL) и на оксидативный стресс (ROS). В случае положительных значениях, операция лучше выполнить во избежание развитие дегенеративных процессов в яичках.

Вместе с тем, многие специалисты считают, что у детей и подростков для профилактики потенциального бесплодия операцию при варикоцеле следует делать в любом случае.

В настоящее время существуют 4 основных оперативных способа лечения:

  1. Открытая      (обычная) операция (Иваниссевича).
  2. эндоваскулярная.
  3. Лапароскопическая      операция.
  4. Микрохирургическая      варикоцелэктомия (Мармара).

Также, в последнее время, внедряется склерозирование яичковых вен. Однако, мы не имеем достаточно убедительных данных в пользу данной методики и требуется больше времени для объективной, научно обоснованной оценки эффективности этой процедуры.

Хотя микрохирургическая варикоцелэктомия обычно занимает больше времени чем другие виды операции, требует дополнительного микрохирургического навыка и наличия оборудования (хирургического микроскопа и специальных хирургических инструментов), большинство исследователей склоняются в пользу микрохирургического доступа, ввиду более короткого периода госпитализации (не более ½ дня) и раннего восстановление а также низкими рецидивами и осложнениями а также лучших результатов улучшения Т.е. эта операция считается "золотым стандартом" в лечении варикоцеле.