Мужское бесплодие

При анализе бесплодия мужская половина является «виновной» более чем в 50% случаев.

Введение

Бесплодие описывается как неспособность пары достичь беременности в течение одного года при занятии сексом без предохранения и в расчетные дни. Было подсчитано, что 15-20% пар, пытающихся достичь беременности при описанных условиях, не могут этого сделать. Женский фактор является причиной приблизительно в 40% случаев, мужской – в 30-40%. Комбинация проблем и у мужчины, и у женщины приходится на оставшиеся 20-30% случаев. Таким образом, при анализе бесплодия мужская половина является «виновной» более чем в 50% случаев. Исторически сложилось так, что в случаях бесплодия исследования начинают с женской половины, преимущественно из-за того, что именно женщина инициирует выяснение причин на консультации у гинеколога. Но на самом деле, стоит начать с мужчины, так как его анализы могут быть выполнены быстро и неинвазивно.

Несмотря на наличие передовых репродуктивных технологий, в большинстве случаев в них нет необходимости, так как можно выявить причины и назначить эффективное лечение мужского бесплодия. Такое лечение “мужских проблем” зачастую является более успешным, недорогим, и, возможно, менее инвазивным, чем ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) или другие вспомогательные репродуктивные методы. Кроме того, приблизительно у 1% мужчин причиной бесплодия являются разного рода серьезные заболевания, которые, если их вовремя не распознать, могут поставить под угрозу здоровье или даже жизнь мужчины. Наиболее важной частью анализа причин бесплодия является сбор анамнеза и медицинский осмотр. Даже в эпоху высокотехнологичной медицины наш опыт показывает, что в 90% случаев для точной постановки диагноза достаточно сбора анамнеза, осмотра и микроскопического исследования образца спермы (спермограммы). Дальнейшее тестирование обычно служит для подтверждения диагноза и помощи в определении конкретного курса терапии.

Анамнез фертильности

Ещё до прихода к врачу, пациента вместе с партнершей просят заполнить детальный вопросник, касающийся фертильности. Анамнез начинается с оценки прошлого и текущего состояния фертильности пары. Выясняется возраст партнеров и продолжительность незащищенного полового акта. Фертильный статус устанавливается быстрее, если партнерше более 35 лет, в прошлых отношениях партнеров были случаи бесплодия или имеют место факторы риска, позволяющие подозревать бесплодие (например, крипторхизм, тестикулярный неоплазм, химиотерапия).

При идиопатическом бесплодии шанс успеха обратно пропорционален продолжительности бесплодия. Женский возраст - важный фактор. Результаты программы экстракорпорального оплодотворения (IVF) неуклонно снижаются с каждым годом, начиная с 34 лет. Для каждого партнера в отдельности должно быть установлено, является ли бесплодие первичным или вторичным, и в случае вторичного бесплодия должны быть описаны природа и результат предшествующих попыток забеременеть с тем же самым или каким-либо из прошлых партнеров. Также указываются результаты всех предыдущих обследований бесплодия, а также описываются курсы лечение, если таковые были.

Анамнез сексуальных отношений

Приблизительно в 5% случаев бесплодия причиной является сексуальная дисфункция. Попала ли сперма во влагалище? Использует ли пара смазки, желе, масла или слюну? Ведь большинство из них, как известно, обладают некоторым спермицидным эффектом. Если смазка необходима, мы рекомендуем Astroglide, Replens или минеральное масло. Жизнеспособность сперматозоидов в пределах женских половых путей составляет приблизительно 48 часов, поэтому важно наладить оптимальный ритм сексуальных отношений. Слишком частые занятия сексом или навязчивая мастурбация приводят к истощению запасов спермы. Анамнез сексуальных отношений также должен включать оценку либидо, уровень которого приблизительно указывает на уровень тестостерона.

Эякулят

Мужчина должен быть опрошен относительно характера и объема эякулята. Заметно пониженный объем спермы и ее вязкость могут означать отсутствие семенных пузырьков, что может быть связано с обструкцией протоков или врожденным отсутствием семявыносящих протоков (ВОСП). Обычный оргазм с низким объемом спермы или с полным отсутствием спермы позволяет заподозрить ретроградную эякуляцию и делает необходимым анализ мочи, взятой после эякуляции, на наличие спермы. Причиной вязкой спермы может быть дисфункция простаты, так как именно протеолитические ферменты, присутствующие в секрете простаты, вызывает разжижение сгустка белка, полученного из семенных пузырьков.

Общий анамнез

Крипторхизм означает «скрытое яичко». Он встречается приблизительно у 0.8% новорожденных или годовалых детей мужского пола и является важным фактором риска бесплодия. У 50% мужчин с односторонним крипторхизмом и 90% мужчин с двусторонним крипторхизмом обнаруживается недостаточность репродуктивной функции. Лечение грыжи в младенчестве или детстве в 3-17% случаев является причиной травмирования ингвинальных или ретроперитонеальных семявыносящих протоков. У 30% мужчин, переболевших свинкой в зрелом возрасте, встречается односторонний орхит, а у 10% - двусторонний. Орхит может привести к серьезным отклонениям в сперматогенезе с соответствующей стороны. Необходимо установить примерный возраст полового созревания. Мужчины обычно помнят, если созревание наступило слишком рано или слишком поздно. Преждевременное половое созревание предполагает надпочечную аномалию, такую как врожденная надпочечная гиперплазия. Отсроченное или неполное половое созревание предполагает гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Каллмана или синдром Клайнфельтера.

Документируется информация по всем состояниям и болезням, в связи с которыми пациент проходил или проходит лечение. Указываются все лекарства, принимаемые ранее или в настоящее время. Многие лекарства, такие как циметидин, сульфасалазин, нитрофурантоин, а также анаболические стероиды, мешают процессам сперматогенеза. Алкоголь, марихуана и кокаин ослабляют потенцию и приводят к бесплодию (гонадотоксичны). Другими гонадотоксичными факторами являются жара, ионизирующие излучения, воздействия тяжелых металлов, пестицидов, поэтому воздействие таких факторов должно быть указано. Информация о проблемах с фертильностью у родителей, братьев и сестер также важна.

Внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола (DES) также ассоциируется с аномалиями и дисфункцией мужской мочеполовой системы.

Осмотр

Медицинский осмотр проводится в теплых перчатках и в теплой комнате, так как сжатие мошонки от прикосновения холодных рук или от холода в помещении делает обследование мошонки и ее содержимого затруднительным. Обследование состоит не только из осмотра мошонки и пальпации ее содержимого. Больной должен быть полностью раздет и стоять с вытянутыми руками. Осматривается телосложение и распределение волос. У мужчин, половое созревание которых ещё не завершено, конечности непропорционально длинные вследствие отсутствующей или недостаточной андрогенной стимуляции, требуемой для эпифизарного закрытия во время полового созревания. Это наблюдается у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом (синдром Кальмана, связанный с отсутствующим обонянием или другими среднелинейными дефектами) или с синдромом Клайнфельтера.

После оценки телосложения, пальпируется щитовидная железа и прослушиваются сердце и легкие. При синдроме Юнга встречается хронический бронхит, связанный с врожденной дисплазией придатка яичка. А при синдроме Картагенера встречается транспозиция органов. Грудь осматривается и пальпируется на предмет гинекомастии, которая может быть связана с новообразованиями яичек, опухолями надпочечников и заболеваниями печени. Выделения из сосков или их болезненность могут быть следствием пролактиновыделяющей аденомы гипофиза. Живот пальпируется и перкутируется. Большое варикоцеле, которое не исчезает в положении лежа на спине, предполагает объемное образование в брюшной полости. Увеличенная печень предполагает печеночную дисфункцию, которая может быть причиной бесплодия как следствия измененного метаболизма половых гормонов. Пенис и мочеиспускательный канал исследуются на наличие кондилом. Уретра проверяется на наличие выделений. Отмечается местоположение отверстия. Серьезные гипоспадии могут мешать доставке спермы во влагалище.

Первоначальное обследование мошонки происходит в положении пациента лежа на спине. Такая поза при наличии варикоцеле позволяет ему ослабеть, и размер яичек, а так же степень их плотности могут быть должным образом измерены и оценены. Для измерения используется орхидометр. Нормальный тестикулярный объем колеблется от 15 до 30 см. Яички должны быть равномерно плотными по консистенции. Изменения плотности свидетельствуют о патологии яичек. Небольшие мягкие яички указывают на неудовлетворительный сперматогенез. Маленькие твердые яички предполагают последствия орхита, атрофии яичка после перекрута или синдром Клайнфельтера. Фокальные нарушения в плотности вызывают подозрения в злокачественности. Гладкие устойчивые узелки, пальпируемые на поверхности яичка, обычно представляют собой кисты. А небольшие мобильные твердые тела, или амилоидные тельца (corpora amylacea), могут пальпироваться в пределах влагалищной оболочки. Диафаноскопия мошонки в затемненной комнате дифференцирует однородное тело от кистозных масс. В целом, яички нормального размера и консистенции обычно производят нормальную сперму, в то время как уменьшенные, мягкие яички приводят к ослабленному сперматогенезу. Нормальный заднелатеральный придаток яичка обычно мягкий и едва пальпируется. Уплотнение, модулярность или неровность могут говорить о патологии придатка. Полнота, твердость и легкая пальпируемость придатка говорят о его обструкции. Кисты придатков тверды, гладки и просвечиваемы. Семявыносящие протоки должны пальпироваться с обеих сторон. Мы наблюдали двустороннее врожденное отсутствие семявыносящих протоков (ВОСП) у 1,3% пациентов, обратившихся к нам по причине бесплодия. С расслабленной мошонкой данный диагноз можно почти всегда установить при пальпировании. У таких пациентов имеет место азооспермия, связанная с низким объемом и несгущающимся прозрачным эякулятом. Серум фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) обычно в норме, что соответствует нормальному сперматогенезу. Биопсия яичек и исследование мошонки до начала терапии обычно не требуются. Из-за того, что семявыносящие протоки происходят от основания мочеточника, в 11% случаев ВОСП связан с проблемами с почками. Поэтому для каждого мужчины с ВОСП делается УЗИ почек. У большинства мужчин с ВОСП положительный результат теста на мутации трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR), хотя у них и нет легочных проявлений этой болезни. Поэтому мы проверяем пациентов и их жен на мутации CFTR и направляем такие пары на генетическую консультацию. У мужчин с муковисцедозом (мутации CFTR, приводящие к проблемам пищеварения и/или проблемам с легкими) часто наблюдается двустороннее врожденное отсутствие семявыносящих протоков. В ситуации с ВОСП, независимо от наличия или отсутствия муковисцедоза, проблема бесплодия может быть решена при помощи извлечения спермы для дальнейшего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Большие варикоцеле легко увидеть через расслабленную кожу мошонки, в теплой комнате с пациентом в положении стоя. Небольшие варикоцеле могут быть диагностированы по специфичному импульсу, а так же по ощутимому расширению внутренней семенной вены во время маневра Вальсальвы. Лучший способ вызвать сильный и продолжительный маневр Вальсальвы – попросить пациента тужиться, как при дефекации. Если варикоцеле обнаружено, пациент должен быть помещен в положение лежа на спине. В таком положении варикоцеле должно полностью исчезнуть. Большое варикоцеле, которое не исчезает даже в положении лежа, вызывает подозрение наличия забрюшинных образований, поэтому таким пациентам назначается УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование мошонки с цветовым допплеровским картированием оказывается очень полезным в оценке сомнительных варикоцеле, особенно у тучных мужчин и у мужчин с небольшой плотной мошонкой. Нашим критерием для диагностики варикоцеле является наличие каких-либо внутренних семенных вен более 3 мм в диаметре при выполнении маневра Вальсальвы. Бессимптомные или сомнительные варикоцеле имеют ограниченный клинический интерес. Наши данные со всей очевидностью показывает, что результаты варикоцелэктомии напрямую связаны с размером варикоцеле. У мужчин с большими варикоцеле в результате хирургического вмешательства качество спермы повышается значительней, чем у мужчин с маленькими или бессимптомными варикоцеле. Обязательно выполняется ректальное исследование и фиксируется размер и плотность простаты. Также фиксируется наличие образований, кист, отклонений, пальпируются или нет семенные пузырьки. Стул должен быть проверен на наличие крови.

Спермограмма

Сперма собирается через 2-5 дней воздержания, путем мастурбации и эякуляции в стерильный контейнер, и анализируется в течение 2 часов после сбора. Для значимой оценки необходимо провести 2-3 спермограммы, выдерживая интервал не менее месяца между каждыми двумя анализами. В случаях недавно перенесенных воспалительных заболеваний или после воздействия гонадотоксических агентов рекомендуется выждать 3 месяца после выздоровления. Семя изначально представляет собой опалесцирующий коагулят, который разжижается через 20-25 минут после эякуляции. Коагуляция белков происходит из семенного пузырька. Сжижение вторично по отношению к действию протеаз простаты. Отсутствие сжижения обусловлено отклонениями в работе предстательной железы или ее протоков. Нормальный объем эякулята составляет от 2 до 6 мл. 65% объема составляет секрет семенных пузырьков, 30-35% секрет простаты и 3-5% секрет яичек и придатков яичек. Семенная фруктоза поступает из семенных пузырьков. Азооспермия в сочетании с низким объемом эякулята, как правило, предполагает наличие обструкции эякуляционных путей. Если же протоки пальпируются, то для установления диагноза необходимо выполнить трансректальное УЗИ. Пациенты, не страдающие азооспермией, но имеющие олиго- или астеноспермию с низким объемом спермы, могут иметь частичную обструкции эякуляционных путей или ретроградную эякуляцию. Для диагностики ретроградной эякуляции проводится анализ постэякуляционной пробы мочи, когда пациент сначала опорожняет мочевой пузырь, потом достигает эякуляции, и следующая порция мочи собирается в контейнер. Ретроградная эякуляция обычно наблюдается у больных сахарным диабетом, а также у мужчин, у которых были трансуретральные операции на или вблизи шейки мочевого пузыря.

Микроскопическая оценка концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов по-прежнему является золотым стандартом. Компьютерная диагностика спермы (CASA) является наиболее полезной в качестве исследовательского инструмента, но пока не помогла выявить ничего, что повлияло бы на существующие подходы к терапии. Азооспермия зачастую расценивается компьютером как олигоспермия, а компьютеризированные морфологические исследования также пока далеки от совершенства. В то же время, CASA предоставляет интересную информацию о скорости сперматозоидов и их движении, что, безусловно, полезно в исследовательских целях. Поскольку для наступления беременности достаточно одного сперматозоида, образцы, первоначально сочтенные азооспермичными, следует подвергнуть центрифугированию с последующим анализом получившегося осадка. Образцы с агглютинациями «голова к голове» или «хвост к хвосту», оцениваются на антиспермальные антитела или инфекции. Вывод об инфекции может быть сделан также из-за присутствия лейкоспермии (> 1x 106 WBC / мл). Мужчины с агглютинацией или лейкоспермией должны сдать посев на наличие аэробных и анаэробных организмов, а также хламидий и микоплазм. Перед сдачей посева следует вымыть пенис и мошонку с антибактериальным скрабом, чтобы избежать случайного загрязнения образца фекальной флорой или бактериями с кожи.

Для правильной интерпретации морфологических параметров требуется понимание системы и критериев, используемых в лаборатории, проводящей анализы. При использовании строгих критериев, таких как критерий Крюгера, можно сказать, что глубокие нарушения в морфологии связаны с плохой оплодотворяющей способностью. Мужчины с менее чем 40% правильно сформированной спермы обычно не в состоянии оплодотворить без микроманипуляций. Большое количество клиновидных сперматозоидов встречается в яичках с повышенной температурой, при варикоцеле или втянутых яичках, а также у мужчин, которые принимают сауны или горячие ванны. Антиспермальные антитела в связке со сперматозоидами снижают вероятность беременности. Факторы риска появления таких антител включают кручения, эпидидимиты, орхиты, односторонние или частичные обструкции, а также большие варикоцеле, так как все эти факторы приводят к ухудшению состояния гематотестикулярного барьера, который обычно защищает от попадания антигенов сперматозоидов (которые появляются в период полового созревания) в кровообращение. Анализ иммуносферы обнаруживает антиспермальные антитела как в сперме, так и в сыворотке крови. Высокие уровни антител чаще всего встречаются в случаях обструкций, в частности перед (в сыворотке крови) и после (в сыворотке крови и в сперме) обратной вазэктомии. У мужчин с большими варикоцеле, как правило, встречается низкий уровень антиспермальных антител в сперме и умеренный уровень в сыворотке крови. Посткоитальный тест полезен для оценки взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. Хорошая или даже отличная спермограмма в сочетании с плохими результатами посткоитального теста является показанием для внутриматочной инсеминации (ВМИ). Хотя ВМИ решает проблемы преодоления цервикальной слизи, а также проблемы малого количества сперматозоидов, успех ВМИ зависит от способности сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки. Поэтому, до принятия решения об использовании ВМИ, необходимо выполнить анализ на проникновение сперматозоидов (SPA), который оценивает способность сперматозоидов связываться и проникать в ооциты хомяка. Оценивается количество проникновений на ооцит или процент ооцитов, в которые проникли сперматозоиды. Этот анализ не идеален, но примерно в 80% случаев коррелирует с возможностью сперматозоидов проникать в человеческие яйцеклетки.

Характеристики спермы

Единицы измерения

ВОЗ (1992)

Объем

Мл

2.0 или более

pH

Единицы pH

(7.2 - 8.0)

Концентрация сперматозоидов

X 106/мл

20 или более

Общее количество сперматозоидов

X 106/эякулят

> 40 или более

Подвижность (в течение часа после эякуляции)

% подвижности

> 50 или более

Продвижение при 37oC

Степень от 0 до 4

3 - 4

Морфология

% нормальных сперматозоидов

>=30

Жизнеспособность

% живых сперматозоидов

>=75

Лейкоциты

X 106/мл

<1.0

Оценка эндокринной системы

Общая оценка эндокринной системы включает в себя измерение уровня тестостерона (Т) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Тестостерон необходим для развития и поддержания вторичных половых признаков и либидо, а также инициирования и поддержания сперматогенеза. Уровень ФСГ грубо отражает состояние семенного эпителия. Повышенный уровень ФСГ является следствием нарушения секреции ингибина, продукта клеток Сертоли, который обычно служит для «отключения» излишней секреции ФСГ. Таким образом, повышенный уровень ФСГ предполагает отклонения в семенном эпителии и, как следствие, в сперматогенезе. Уровень ФСГ, в два-три раза превышающий уровень верхней границы нормы, предполагает тяжелые нарушения в семенных канальцах, которые все же могут быть излечимы. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) является стимулирующим к клеткам Лейдига и, следовательно, к производству тестостерона. Изолированные отклонения ЛГ встречаются очень редко. Поэтому уровень ЛГ необходимо определять только у мужчин с аномальным уровнем тестостерона.

Низкие уровни ФСГ, ЛГ и T являются признаками гипогонадотропного гипогонадизма. У таких больных происходит задержка или сбой в наступлении половой зрелости, поэтому у них присутствуют плохо развитые вторичные половые признаки и небольшие твердые яички. Заместительная терапия тестостероном будет маскулинизировать этих людей, но для роста яичек и начала сперматогенеза требуется также заместительная терапия гонадотропина. Гипогонадотропный гипогонадизм, как правило, является следствием опухоли гипофиза, наиболее распространенным вариантом является доброкачественная пролактинома, которая, как правило, сопровождается снижением либидо, повышением уровня пролактина и снижением уровней Т и ЛГ. Наилучшие результаты лечения макро- и микроаденомы, как правило, достигаются при использовании бромокриптина. Уровни эстрогенов, пролактина и гормонов надпочечников измеряются только при наличии клинических показаний (низком уровне тестостерона, снижении либидо, гинекомастии или преждевременном половом созревании в анамнезе).